В управление социальной политики администрации Города Томска
от		
	
Адрес регистрации		
	
телефон		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате муниципальной денежной выплаты (компенсационной выплаты) на оплату жилищно-коммунальных услуг (МДВ ЖКУ)

Прошу назначить/возобновить/перерегистрация (нужное подчеркнуть) муниципальную денежную выплату (компенсационную выплату) на оплату жилищно-коммунальных услуг по категории:
•	ветераны боевых действий;
•	многодетная семья
	
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)	
Денежные средства прошу: 
•	выдавать наличными из кассы
•	перечислять на счет получателя в кредитной организации 
N счета		наименование организации	 	
	
Ф.И.О. (последнее - при наличии) Получателя:		
Я,		,	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) полностью)	
предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения муниципальной денежной выплаты (компенсационной выплаты) на оплату жилищно-коммунальных услуг.
Я,		,	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) полностью)	
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением муниципальной денежной выплаты (компенсационной выплаты) на оплату жилищно-коммунальных услуг даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком муниципальной денежной выплаты (компенсационной выплаты) на оплату жилищно-коммунальных услуг.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Приложение:
1) документ, удостоверяющий личность гражданина;
2) справку о составе семьи;
3) документы, подтверждающие право на получение МДВ ЖКУ, и их копии:
а) ветеранам боевых действий на территории других государств и Российской Федерации - удостоверение ветерана боевых действий;
б) многодетным семьям - свидетельства о рождении детей, свидетельство о браке;
4) документы, удостоверяющие полномочия представителя (при обращении представителя);
5) выписка кредитной организации с указанием номера счета заявителя и реквизитов кредитной организации.
6) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования заявителя и членов его семьи

Подпись заявителя		
Дата