В управление социальной политики администрации Города Томска
от		
	
адрес проживания		
	
телефон		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате муниципальной денежной выплаты (компенсационной выплаты) на оплату жилищно-коммунальных услуг

Прошу назначить/возобновить/перерегистрация (нужное подчеркнуть) муниципальную денежную выплату (компенсационную выплату) на оплату жилищно-коммунальных услуг по категории:
•	ветераны боевых действий;
•	многодетная семья
	
Ф.И.О. (последнее - при наличии)	
Денежные средства прошу: 
•	выдавать наличными из кассы
•	перечислять на счет получателя в кредитной организации 
N счета		наименование организации	 	
	
Ф.И.О. (последнее - при наличии) получателя:		
Я,		,	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) полностью)	
предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право предоставления муниципальной денежной выплаты (компенсационной выплаты) на оплату жилищно-коммунальных услуг.
Я, _______________________________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)
в соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
- для многодетной семьи:
 степень родства, фамилии, имена, отчества (последнее при наличии); даты рождения близких родственников (отца, матери и детей); место рождения (отца, матери, детей); адрес постоянного проживания по месту жительства на территории муниципального образования «Город Томск» заявителя и членов его семьи; документ, удостоверяющий личность (серия, номера, кем и когда выдан) отца, матери и детей; документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя и членов его семьи; номер телефона; сведения, подтверждающие полномочия представителя (при обращении представителя).
- для ветеранов боевых действий: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии); дата рождения, место рождения, адрес постоянного проживания по месту жительства на территории муниципального образования «Город Томск», паспортные данные (серия, номера, кем и когда выдан), документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, сведения удостоверяющие категорию ветеран боевых действий, номер телефона, сведения, подтверждающие полномочия представителя (при обращении представителя).

Вышеуказанные персональные данные, содержащиеся в прилагаемых документах, предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня права на предоставление муниципальной денежной выплаты (компенсационной выплаты) на оплату жилищно-коммунальных услуг, предусмотренной Решением Думы Города Томска от 21.12.2010 № 55 «О новой редакции Положения «Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования «Город Томск» и для реализации в соответствием с Порядком муниципальной денежной выплаты (компенсационной выплаты) на оплату жилищно-коммунальных услуг, полномочий возложенных на муниципальное автономное учреждение Города Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья", находящееся по адресу: город Томск, улица Вершинина, 25, тел.: 720-210, 669-703 и управление социальной политики администрации Города Томска, находящееся по адресу город Томск, ул. Белозерская, 24, т. 90-94-11.

     Я, ознакомлен (а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подписания письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;
2) персональные данные, предоставляемые в отношении меня и третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на уполномоченную организацию - муниципальное автономное учреждение Города Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья" и на уполномоченный орган - управление социальной политики администрации Города Томска, находящееся по адресу город Томск, ул. ул. Белозерская, 24, т. 90-94-11,
 функций, связанных с предоставлением муниципальной денежной выплаты (компенсационной выплаты) на оплату жилищно-коммунальных услуг.

Подпись заявителя		
Дата